Deklaracja przystąpienia do Programu „Rodzinny Mińsk”

……………………………………………………………………............................................
                                                      (nazwa) 

……………………………………………………………………............................................
                               (adres podmiotu lub innej instytucji) 

……………………………………………………………………............................................

……………………………………………………………………............................................
                                                 (nr telefonu)

……………………………………………………………………............................................
                                                      (NIP)

	Deklaruję przystąpienie do Programu „Rodzinny Mińsk” i przyznaję członkom rodziny wielodzietnej następujące usługi i towary ze zniżką: 

Nazwa usługi (towaru)	
jednostka miary	
% zniżki	

			

..................................................................
                                                                                                        Podpis osoby uprawnionej