Mińsk  Mazowiecki, dnia …………………

Burmistrz  Miasta  
Mińsk  Mazowiecki

WNIOSEK
O UWZGLĘDNIENIE W WYKAZIE SZCZEGÓLNYCH FORM UDZIELANIA POMOCY 
DLA LOKALNEJ SPOŁECZNOŚCI MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI
1.	Dane osoby wymagającej wsparcia:

.................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.................................................................................................................................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
.................................................................................................................................
(numer telefonu , adres  e-mail)
2.	Wnoszę o uwzględnienie w szczególnych formach udzielania pomocy dla lokalnej społeczności objętych wykazem Burmistrza Miasta Mińsk Mazowiecki następującej pomocy:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.............................................................
(data, podpis osoby wymagającej wsparcia lub jej opiekuna prawnego
lub  osoby przyjmującej  wniosek drogą  telefoniczną)

INFORMACJA
O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej "RODO", informuję, że: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: 
-	Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mińsku Mazowieckim, ul. Kościuszki 25A, tel. 25 758 22 24,
-	Urząd Miasta  Mińsk  Mazowiecki, ul. Konstytucji 3 Maja 1, tel. 25 759 53 00
2.	Inspektorem ochrony danych osobowych w:
-	Miejskim  Ośrodku  Pomocy  Społecznej  w Mińsku Mazowieckim jest Pani Sylwia Kola,   
e-mail: iod@mopsmm.pl ,  tel. 25 758 22 24
-	Urzędzie  Miasta  Mińsk  Mazowiecki jest Pani Magdalena Górecka-Milewska
e-mail: magdalena.gorecka@umminskmaz.pl,  tel. 25 759 53 60
3.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu sporządzenia wykazu szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem 
COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
4.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z dnia 26.04.2007 r. o zarządzaniu kryzysowym oraz ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej.
5.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych.
6.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane (przechowywane) przez okres 10 lat od dnia zaprzestania udzielania świadczeń.
7.	Przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych Pana/Pani danych osobowych w każdym czasie. 
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podlegać profilowaniu.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.
10.	Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia wniosku.  
11.	Ma Pani/Pan prawo do:
-	dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii, 
-	sprostowania swoich danych,
-	ograniczenia ich przetwarzania,
-	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
12.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

............................................................................................
(data, podpis osoby informowanej  lub  osoby informującej drogą  telefoniczną)

___________________
* niepotrzebne skreślić