SPRAWOZDANIE

z udzielonej dotacji z budżetu Miasta Mińsk Mazowiecki
klubowi sportowemu niezaliczanemu do sektora finansów publicznych 
i niedziałającemu w celu osiągnięcia zysku

w okresie od ................ do ................,

określonej w umowie nr ...................................,

zawartej w dniu ..............................................................,

pomiędzy:

Miastem Mińsk Mazowiecki
z siedzibą przy ul. Konstytucji 3 Maja 1
05-300 Mińsk Mazowiecki
(nazwa organu zlecającego)	………………………………
………………………………
………………………………
(nazwa klubu sportowego)	

Data złożenia sprawozdania: .....................
(wypełnia organ zlecający)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1.	Informacja czy zakładany cel publiczny został osiągnięty w wymiarze określonym w ofercie (Jeśli nie, wskazać dlaczego)?

	

2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem – częstotliwości zajęć, liczby uczestników, liczby osób zaangażowanych w realizację zadania.

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1.	Zestawienie poniesionych kosztów

Lp.	Numer dokumentu
księgowego	Numer
pozycji
kosztorysu	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa
kosztu	Koszt całkowity
 (w zł)	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(w zł)	Z tego ze środków finansowych własnych, środków
z innych źródeł
(w zł)	Z tego 
koszt pokryty
 z wkładu osobowego, 
w tym pracy społecznej członków 
i świadczeń wolontariuszy 
(w zł)	Data zapłaty	
1.											
2.											
3.											
4.											
5.											
6.											
7.											
8.											

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania
(zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte ze środków finansowych pochodzących z dotacji:					
Koszty pokryte ze środków  finansowych własnych, środki z innych źródeł:					
Koszt pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy:					
Koszt całkowity (ogółem):		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................

Część III. Dodatkowe informacje
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Załączniki:
1.	............................................................
2.	............................................................
3.	............................................................

Oświadczam(-my)*, że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny klubu sportowego;
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
 i faktycznym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 
z 2017 r. poz. 1579, z późn. zm.);
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z realizacją zadania, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. 
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000),
6)	opłaciliśmy wszystkie zobowiązania powstałe w związku z realizacją zadania.

* Niepotrzebne skreślić.

(pieczęć klubu sportowego)

........................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu klubu sportowego)	

Poświadczenie złożenia sprawozdania (nie wypełniać)

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)